Данного рода аномалия вставления головки встречается редко (0,06%), все же врач должен быть знаком с ее особенностями, так как иногда может потребоваться акушерская помощь.
О высоком прямом стоянии стреловидного шва можно говорить лишь в тех случаях, когда последний длительно остается в прямом размере таза (или близко к нему), так как нередко кратковременное высокое прямое стояние стреловидного шва наблюдается в первые моменты при нормальном биомеханизме родов.
В зависимости от расположения спинки плода различают два вида высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 94, а, б):
Рис. 94. Высокое прямое состояние стреловидного шва. а - positio occipitalis pubica; б - positio occipitalis sacralis.
при спинке, обращенной кпереди, - передний вид (positio occipitalis pubica), кзади - задний вид (positio occipitalis sacralis). Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва встречается чаще, чем задний (5: 3). При переднем виде стояния роды бывают самопроизвольными в 50-70%, при заднем - только в 25-30%.
Форма и размеры головки и входа в таз способствуют вставлению головки преимущественно в косом, реже - в поперечном и весьма редко - в прямом (чрезмерно широкий таз) размере входа. При нарушениях соотношений между размерами и формой головки и таза наступают изменения в биомеханизме родов.
Если в чрезмерно широких тазах продвижение головки совершается без какого-либо биомеханизма, то в узких тазах в зависимости от формы и размеров последних наблюдается и соответствующий биомеханизм.
Так, для плоских тазов свойственно длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; для поперечносуженных (которые встречаются редко) характерно стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Но высокое прямое стояние стреловидного шва не свойственно исключительно поперечносуженному тазу; оно наблюдалось рядом авторов при нормальном, общесуженном и даже плоском тазе. Следовательно, причину высокого прямого стояния головки надо искать в каких-то других факторах.
Известно, что внутриутробное положение плода не есть что-либо постоянное. Плод в полости матки (при целых водах) может менять свое положение до периода раскрытия. Отсюда легко допустить, что при переходе плода из одной позиции в другую при наличии сильно выраженной родовой деятельности и внезапном отхождении вод головка может легко фиксироваться во входе в тот момент, когда спинка плода будет обращена кпереди или кзади. В результате этого возникает передний или задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Передний вид чаще встречается у повторнородящих с отвислым животом, а задний - у первородящих с упругими брюшными стенками.
В образовании высокого прямого стояния играют роль не только анатомические особенности костного таза, сильно развитые mm. psoates и перемена позиции плода, но и отклонения в форме головки - необычные отношения большого поперечного и малого косого размеров.
В норме большой поперечный размер несколько меньше малого косого, вследствие чего плоскость черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) имеет продольно-овальную форму; если же большой поперечный размер превышает малый косой, то плоскость последнего принимает поперечноовальную форму. Эта особенность, наряду с другими причинами, является важным этиологическим моментом возникновения нетипичной установки головки во входе в таз (Г. Гентер).
Биомеханизм родов . Обычно роды протекают так, что стреловидный шов головки сначала устанавливается в косом размере, а уже в полости таза переходит в прямой.
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит. Головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере; она сильно сгибается, упираясь подзатылочной областью в симфиз. Лобно-теменная область обращена к мысу; по мысу прежде всего скользит область большого родничка, а затем уже лоб. Рождение головки происходит в затылочном предлежании *.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва продвижение головки по родовому каналу в большинстве случаев затруднено, несмотря на эффективную родовую деятельность. Чтобы головка могла вступить в таз, требуется сильное ее сгибание и хорошо выраженная конфигурация.
Впереди мыса или глубже, впереди крестцовых позвонков, ближе к средней линии, располагается малый родничок. Большой родничок при исследовании обычно прощупать не удается, так как он стоит высоко за симфизом.
При энергичной родовой деятельности опустившаяся в полость таза головка чаще всего совершает поворот, в результате которого стреловидный шов переходит в косой размер таза, далее - в поперечный размер, в противоположный косой и, наконец, в прямой размер, но уже затылком к симфизу; рождение головки совершается так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Там же, где внутреннего поворота не происходит, роды изредка (при небольших размерах головки) заканчиваются в заднем виде. Но в большинстве случаев самопроизвольного изгнания плода при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis) не происходит - приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
Распознавание. Чрезмерно сильная, болезненная, затянувшаяся родовая деятельность при отсутствии продвижения головки после исключения явного несоответствия между величиной головки и размерами таза (гидроцефалии, уродства, опухоли) должна направить наше внимание на возможную неправильность в биомеханизме вставления.
Однако окончательное распознавание данной аномалии возможно только при влагалищном исследовании (иногда повторном). Но и при влагалищном исследовании также возможны ошибки вследствие высокого стояния головки, трудности достижения родничков, наличия родовой опухоли, расположенной в области стреловидного шва, и др.
Затяжной характер родового акта, преждевременное отхождение вод, длительная и затрудненная конфигурация головки, истощение роженицы и вторичная слабость родовой деятельности чрезвычайно отягощают прогноз для плода.
Роды при высоком стоянии стреловидного шва угрожают матери повышением температуры, растяжением нижнего сегмента и разрывом матки. Особенно тяжело протекают роды (как для матери, так и для плода) при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis), так как в 70-75% приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое само по себе небезразлично для здоровья матери и плода. При переднем виде прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно, примерно в 70%.
Ведение родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва должно быть в основном консервативным. Однако консерватизм не следует доводить до крайности, имея в виду интересы не только матери, но и плода и учитывая, в частности, какому сильному сдавлению подвергается головка последнего.
При живом плоде и подвижной или слегка прижатой ко входу в таз головке у роженицы, имеющей нормальных размеров таз, при полном или близко к полному раскрытию зева матки, рекомендуется ручной поворот головки вокруг вертикальной оси (прием Липмана). Прием заключается в том, что врач всей кистью руки входит в нижний сегмент матки, захватывает головку и поворачивает ее вокруг вертикальной оси в том направлении, в каком она легче поворачивается. Одновременно другой рукой через наружные покровы живота акушер старается повернуть в том же направлении и туловище плода. После поворота врач удерживает головку в приданном положении в течение нескольких минут до момента фиксации ее схватками, и только после этого кисть руки выводится наружу.
Как уже было сказано, для выполнения этого приема требуется ряд условий, которые часто отсутствуют (относительная подвижность головки при полном открытии зева и др.), так как высокое стояние стреловидного шва образуется лишь при отошедших водах, длительном стоянии головки во входе в таз и при условии энергичной родовой деятельности. Сказанное заставляет врача быть весьма осторожным в своих действиях.
При отсутствии условий для поворота головки и возникновения со стороны матери или плода показаний к быстрому окончанию родов показано родоразрешение кесаревым сечением. Практиковавшееся в прежние годы наложение акушерских щипцов, с помощью которых только высококвалифицированный врач в исключительных случаях мог успешно совершить ротацию головки плода, в настоящее время не проводится из-за опасности нанесения тяжелой травмы матери и плоду.
При головке плода, опустившейся в полость таза, роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Только в случаях возникшей вторичной слабости родовых сил или ухудшения состояния плода (асфиксия) показано оперативное родоразрешение.
Таким образом, если роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольно не заканчиваются, показана операция кесарева сечения и в исключительных случаях (при невозможности ее применения) - перфорация головки с краниоклазией.
* Иногда головка все же проделывает внутренний поворот, т. е. переходит в один из косых размеров, а на дне таза - в прямой и роды идут как при обычном затылочном предлежании.
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.
Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.
Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.
Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.
Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.
В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.
В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.
3.3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.
Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.
Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».
Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.
Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.
В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.
Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.
Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».
При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.
Патологическими положениями стреловидного шва считают высокое прямое и низкое поперечное его стояние. Этиситуации неблагоприятны, потому что из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение породовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.
КОД ПО МКБ-10
O32.4 Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери.
O64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2–1,2%. Разницав данных, по-видимому, вызвана тем, что высокое прямое стояние головки нередко остаётся нераспознанным. Низкоепоперечное стояние стреловидного шва происходит в 1,5% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод вначале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размеромвхода, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ)может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний изадний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis (рис. 52-16). Передний изадний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.
Рис. 52-16. Высокое прямое стояние головки.
а - передний вид; б - задний вид.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головкистреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловиднымшвом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую
родовую деятельность (рис. 52-17). Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое)поперечное стояние стреловидного шва».
Рис. 52-17. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны. К ним можно отнести нарушение соотношенияразмеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формытаза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки плода (широкий плоский череп),случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки ипотуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямогостояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленнаябрюшная стенка.
Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
·сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
·обширность таза (широкий таз);
·переднеголовное предлежание;
·малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней);
·недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мёртвого плода(отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизмуродов);
·выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.
Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна. Если по какойлибо причине функция мышц тазовогодна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворотаголовки не происходит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерносильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признакВастена).
Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидногошва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурацияголовки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямоестояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнутьголовку вверх.
Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовойдеятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждениедиагноза - при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе тазапри стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящейв узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянииголовки.
Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.
Ошибка состоит в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малыйродничок - боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследитьстреловидный шов до перехода в лобный шов. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а сдругой - малого предотвратит возможную ошибку.
Примеры формулировки диагноза
·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень. Высокое прямое стояние стреловидного шва(передний вид).
·Беременность 35–36 нед. Второй период преждевременных родов. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов - разгибание, а затем и третий момент - наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежании. При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью.
Возникает ряд серьёзных осложнений: раннее излитие окололодных вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы.
Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперёк него. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения.
Влагалищное исследование, выполняемое для выяснения причины задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидным швом в поперечном размере.
Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства.
К их числу относится вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.
Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.
Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода - показание для краниотомии.
ПРОГНОЗ
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить КС.
ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА.
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.
Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.
Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.
Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.
Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.
В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.
В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.
Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.
Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».
Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.
Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.
В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.
Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.
Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».
При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.
Вопросы для самоконтроля
1. Что такое синклитическое вставление головки?
2. Дайте определение понятия «асинклитизм».
3. Что такое передний асинклитизм? Назовите его по автору.
4. Дайте определение заднего асинклитизма. Как фамилия акушера, впервые описавшего его?
5. При какой форме таза асинклитическое вставление головки является нормой?
6. Какой вид асинклитизма является благоприятным и почему?
7. Почему при заднем асинклитизме роды, как правило, невозможны?
8. Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва?
9. Для какой формы таза характерно образование высокого прямого стояния стреловидного шва?
10. При каком виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды через естественные родовые пути невозможны?
11. Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?
12. При какой форме таза оно образуется?
13. Какова должна быть тактика акушера при выявлении низкого поперечного стояния стреловидного шва?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ из предложенных:
1. Женский таз после 18 лет состоит из :
а. 4 -х костей
б. 7 костей
в. 5 костей
2. Лонный угол женского таза составляет :
а. 75 градусов
б. 100-110 градусов
в. 140 градусов
3. Проводная ось таза - это :
а. линия, соединяющая середины всех прямых размеров всех плоскостей малого таза
б. линия, соединяющая точки пересечения всех размеров каждой плоскости малого таза
в. линия, соединяющая середины всех поперечных размеров всех плоскостей малого таза.
4. Проводная точка - это :
а. наиболее низко расположенная точка на предлежащей части, которая первой проходит по проводной оси таза и первой рождается из половой щели
б. точка, которой плод фиксируется к нижнему краю симфиза
в. точка на головке, которая определяется при влагалищном исследовании.
5. Наибольшим размером в плоскости узкой части малого таза является :
а. поперечный
в. прямой
6. Средний косой размер головки плода равен :
7. Сколько плоскостей выделяют в малом тазу :
8. Чему равен поперечный размер плоскости широкой части малого таза ?
9. Чему равен прямой размер плоскости узкой части?
10. Угол наклонения таза – это:
а. угол, на который наклоняется таз во время родов
б. угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта
в. угол между плоскостями входа и выхода малого таза
11. Какой инструмент используют для измерения наружных размеров таза?
а. сантиметровую ленту
б. тазомер
в. линейку
11. В чем отличие биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания от биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания (возможно несколько вариантов ответа)?
а. дополнительное сгибание головки
б. разгибание головки в плоскости широкой части малого таза
в. неправильная ротация
г. начало поворота в узкой части малого таза
12. Что является проводной точкой при переднеголовном предлежании ?
а. середина расстояния между большим и малым родничками
б. большой родничок
в. середина лба
13. Где начинается внутренний поворот головки при лобном и лицевом предлежании?
б. в плоскости широкой части малого таза
в. во входе в малый таз.
14. Назовите точки фиксации при лобном предлежании :
а. лоб, затылок, граница верхней и средней трети передней ручки
б. подъязычная кость, граница верхней и средней трети передней ручки
в. верхняя челюсть, подзатылочная ямка, граница верхней и средней трети переднего плечика
15. Что является проводной точкой при лобном предлежании?
а. верхняя челюсть
б. подбородок
в. середина лба
16. Что является проводной точкой при лицевом предлежании?
а. верхняя челюсть
б. подбородок
в. подъязычная кость
17. В каком косом размере проходят плечики при тазовом предлежании?
а. в том же, что и ягодицы
б. в противоположном тому, в котором проходили ягодицы
в. они не проходят в косом размере
18. Каким размером рождается головка при тазовом предлежании?
а. прямым
б. средним косым
в. малым косым
19. Каким размером рождается головка при лобном предлежании:
а. средним косым (10 см., окружность 33 см.)
б. большим косым (13,5 см., 38-40 см.)
в. вертикальным (9,5 см., окружность 32-33 см.)
20. Где начинается внутренний поворот ягодиц?
а. в узкой части полости малого таза
в. во входе в малый таз.
21. Поперечные размеры таза можно оценить, измерив :
а. диагональную конъюгату;
б. conjugata externa;
в. distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica.
22. Чему равна наружная конъюгата?
23. Где начинается внутренний поворот ягодиц?
а. в узкой части полости малого таза
б. в широкой части полости малого таза
в. во входе в малый таз.
24. Чему равна distantia spinarum?
25. Чему равна distantia trochanterica ?
26. Distantia cristarum – это:
а. расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей
б. расстояние между передневерхними остями подвздошных костей
в. расстояние между вертелами бедренных костей.
27. Диагональная конъюгата в норме равна:
28. Асинклитизм Негеля – это:
а. передний асинклитизм
б. задний асинклитизм
в. косой асинклитизм.
29. Для какой формы таза характерно асинклитическое вставление?
а. плоский
б. поперченосуженный
в. общеравномерносуженный.
30. Для какой формы таза характерно высокое прямое стояние стреловидного шва?
а. плоский
б. поперченосуженный
в. общеравномерносуженный.
31. Для какой формы таза характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва?
а. плоский
б. поперченосуженный
в. общеравномерносуженный.
32. Вставление головки определяют с помощью:
а. приемов Леопольда - Левицкого
б. влагалищного исследования
Основная литература
1. Бодяжина, В.И. Акушерство [Текст]: учебник / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. - М: Мед., 1995г. – 477 с., илл., табл.
2. Айламазян Э.К. Акушерство [Текст]: учебник/ Э.К. Айламазян. - С.-Пб: СпецЛит, 2007. - 528 с., илл., табл.
3. Савельева Г.М. Акушерство [Текст]: учебник / Г.М. Савельева. – М.: «Медицина», 2000. - 816 с., илл., табл.
Дополнительная литература
1. Акушерство от десяти учителей [Текст]: учеб. пособие / под ред. С. Кэмпбелла и К.Лиза.- –М.: Мед.информагенство, 2004. - 455 с.: илл.,табл.
2. Акунц, К.Б. Аттестационные вопросы для акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов и акушерок [Текст]: учеб.-метод. пособие / К.Б. Акунц, Н.С. Оганесян. - М.: «Триада-Х», 2002. - 176 с.: табл.
3. Акушерство. Ч.1. Физиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. [Текст]: практикум / под ред. Радзинского В.Е.. – М.: Изд-во РУДН, 2005. - 174 с., илл.
4. Герасимович, Г.И. Акушерство [Текст]: учебное пособие для студентов высш. мед. образов.учреждений. – Минск: 2004. - 815 с., илл., табл.
5. Шабалов, Н.П. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии [Текст]: руководство/ Н.П. Шабалов, В.Ф. Бежнарь, И.В. Берлев и др. – СПб: Фолиант, 2007. - 633 с., илл., табл.
Позиция плода, то есть отношение его спинки к стенке матки, правильна тогда, когда спинка обращена всторону. Глубоко неправильная позиция, при которой спинка обращена прямо кпереди или прямо кзади. В этих случаях возможны осложнения в ходе родов, поскольку головка своим наибольшим размером (прямым) вставляется в наименьший размер входа в малый таз - в прямой размер входа, в истинную конъюгату.
В зависимости от того, куда обращены спинка и затылок - кпереди к симфизу или кзади к мысу, - различают два вида высокого прямого стояния: передний, positio occipitalis pubica s. anterior, и задний, positio occipitalis sacralis s. posterior.
Согнутая спинка плода легче уменьшается спереди, соответственно выпячиванию стенки матки и брюшной стенки, чем сзади, где имеется выпячены# вследствие физиологического лордоза позвоночник матери Вот почему передний вид встречается чаще заднего. Характерным для этих аномалий вставления является нахождение стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Таким образом, высоким прямым стоянием головки принято обозначать такое ее положение, когда она, находясь в состоянии сгибания, стоит во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере таза.
Причины высокого прямого стояния головки разнообразны. Она встречается при разных формах головки и при разнообразных формах таза, как при нормальном, так и плоском, поперечносуженном, воронкообразном, общеравномерносуженном.
Как распознать высокое прямое стояние головки?
До излития вод высокое прямое стояние головки часто не диагностируется, а поскольку оно бывает редко, то о возможности его возникновения могут просто забыть. Однако и до излития вод можно заподозрить такое отклонение: над входом в малый таз определяется необычно узкая, нависающая над лобковым симфизом головка, которая сдвигается руками в поперечнике. В течение родов стреловидный шов остается стоять в прямом размере на всем протяжении родового канала, если не считать временных отклонений в сторону. Период изгнания затягивается, потому что для успешного изгнания нyжнa сильная конфигурация черепа.
Роды при высоком прямом стоянии головки?
Результат родов при высоком прямом стоянии головки зависит от многих моментов: от характера родовых сил, соответствия между тазом матери и величиной головки плода, от способности головки конфигурироваться.
При хорошей родовой деятельности головка может сместиться, стреловидный шов вставляется в один из косых размеров и роды заканчиваются по типу затылочных вставлений. Если же такой сдвиг не наступает, высокое прямое стояние головки переходит в высокое прямое вставление и роды принимают выраженный патологический характер: схватки усиливаются, становятся резко болезненными, длительными.
Передний вид высокого прямого вставления головки является более благоприятным в сравнении с задним, поскольку при нем чаще можно рассчитывать на самопроизвольные роды. Однако они наступают не более чем в половине случаев. Малая головка может пройти весь родовой канал, не осуществляя внутренний поворот. Первое движение механизма родов - сгибание, причем подзатылочная область упирается в симфиз, по мысу проходит область большого родничка и лоб; потом наступает второй поворот - разгибание, и головка выкатывается из-под лобкового симфиза. Внешний поворот головки осуществляется так же, как и при затылочных вставлениях.
У родильницы с доношенной беременностью при средней величине плода вставления головки в прямом размере таза затруднены, поскольку возникает не-соответствие между размерами таза и величиной плода. Сложность прохождения головки заключается в том, что прямой размер входа в малый таз равен 11 см, а прямой размер головки, которым она вставляется, - 12 см, причем головка в этом размере мало способна к конфигурации. Поэтому часто возникают непреодолимые препятствия, развивается вторичная родовая слабость, роды загя1иваются. наступают внутриутробная асфиксия и смерть плода
Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей головкой сопровождается образованием пузырно-влагалищных свищей, и без своевременной помощи может наступить разрыв матки. Длительность родов может составлять от 17 до 63 ч.
Особенно трудно протекают роды при заднем виде высокого прямого вставления головки. Однако рано или поздно может состояться сдвиг головки стреловидным швом в косой размер таза и головка опускается в малый таз. Потом продолжается внутренний поворот головки, пока стреловидный шов ее установится в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка подойдет под лобковый симфиз.
Если же сдвиг стреловидного шва не происходит, положение дня матери и плода становится чрезвычайно опасным и усугубляется тяжелыми осложнениями - инфекцией, разрывом матки и др.
Важно распознать высокое прямое стояние головки в начале родов, когда сохраняется подвижность плода, и выполнить операцию кесарева сечения. Операцию желательно не откладывать во избежание внутриутробной асфиксии плода. При длительных родах, осложненных слабостью родовой деятельности и внутриутробной асфиксией плода, кесарево сечение должно проводится с большой осторожностью, поскольку можно извлечь нежизнеспособного ребенка с кровоизлияниями в мозг. При мертвом плоде должна быть сделана краниотомия.