Уже на ранних ступенях развития медицины была замечена взаимосвязь соматического и психическою в норме и патологии, врачи использовали это знание для психологического и нравственного воздействия на больного в целях увеличения эффективности лечения. В дальнейшем на всех этапах развития медицины велись поиски приемов психологического, эмоционального и морального воздействия на больного, что заложило основы врачебной морали и деонтологии.

Профессиональная, в том числе врачебная, мораль есть разновидность, конкретизация общей, господствующей в обществе системы морали, поэтому необходимо рассматривать врачебную мораль в связи со сменой общественно-экономических формаций и изменением господствующей морали. С самого зарождения врачебная мораль включала такие нормы, правила поведения и требования к личности врача, которые выражали сущность врачебной деятельности - облегчать страдания больному, приносить ему исцеление и являлись основой общегуманного ее содержания, общего для всех исторических эпох. Вместе с тем врачебная мораль всегда носила конкретно-исторический характер, что означало классовость ее, зависимость от уровня развития медицинской науки и техники и от системы организации здравоохранения. Причем эта система, прямо и непосредственно влияя на способы организации труда врача и удовлетворения его материальных потребностей, так же непосредственно отражается на морали и профессиональном поведении врачей, на их отношениях с больными.

Следует подчеркнуть и то, что передовые представители медицины по своим моральным воззрениям и соответствующему профессиональному поведению во все времена опережали господствующие нравственные отношения своего времени. Исходя из сказанного, рассмотрим основные этапы развития врачебной этики.

Начальный период врачебной этики характеризуется тем, что формируются общие требования к личности и поведению врача. Например, еще в V-IV в. до н. э. книга индийского народного эпоса рисует врача доброжелательным, сочувствующим страданиям больного, спокойным, терпеливым; нравственной обязанностью врача, согласно этому литературному источнику, является поддержание у больного надежды на спасение. Уже тогда понимали, что большое значение имеет отбор кандидатов для обучения врачебной профессии, причем учитывался не только возраст, память, состояние здоровья, но и определенные нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Но гуманизм этого периода был ограниченным: классовые и религиозные мотивы мешали врачу одинаково подходить к больным из различных социальных групп, более того, умирающие больные вообще не могли рассчитывать на врачебную помощь.

Древнегреческая медицина связана прежде всего с именем выдающегося врача древности - Гиппократа, который сформулировал важнейшие этические принципы врачебной деятельности: «Прежде всего - не вреди», «Врач-философ равен богу», «Где любовь к человеку, там и любовь к искусству» и др. Нравственные заповеди Гиппократа изложены в его знаменитой «Клятве», книгах «О враче», «О благоприличном поведении». Отдельные частные правила здесь обобщены и приведены в определенную систему. Поэтому Гиппократа можно считать родоначальником врачебной этики. «Клятва» оказала большое влияние на ее развитие в целом. Это объясняется тем, что большинство положений «Клятвы» носило общечеловеческий характер. Гиппократовская медицина уже утверждает право всех людей на медицинскую помощь, и свободные и рабы имеют право на заботу со стороны врача. В представлении Гиппократа врачу должны быть свойственны «презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Гиппократ сформулировал основные обязанности врача но отношению к больному: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от намеренного, несправедливого и пагубного...» Здесь же Гиппократ впервые говорит о врачебной тайне: «Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

См. также: Деонтология

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Согласно Гиппократу, врачу должны быть присущи трудолюбие, приличный и опрятный вид, постоянное совершенствование в своей профессии, серьёзность, чуткость, умение завоевать доверие больного, умение хранить врачебную тайну.

Клятва Гиппократа

Основная статья: Клятва Гиппократа

Византийская рукопись клятвы Гиппократа в форме креста. XII век.

«Клятва» (др.-греч. ?скпт, лат. Jusjurandum) является первым сочинением Гиппократовского корпуса. Она содержит несколько принципов, которыми обязан руководствоваться врач в своей жизни и профессиональной деятельности:

1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками

2. Принцип непричинения вреда

3. Отрицание эвтаназии и абортов

4. Отказ от интимных связей с больными

В какой бы дом я не вошёл я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего умышленно неправедного и пагубного, особенно от любовных дел...

А. А. Стабредова

Врачебная этика Гиппократа и современная медицина

Этика (от др.-греч. τὸ ἦθος ‘нрав, обычай’) является учением о нравственности. Медицина - область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей. Медицинская этика является составной частью этики. Науками, которые в настоящее время занимаются медицинской этикой, являются биоэтика (от др.-греч. ὁ βίος ‘жизнь’ и τὰ ἠθικά ‘учение о нравственности, этика’) и медицинская деонтология (от др-греч. τὸ δέον, οντος ‘обязанность, долг’ и ὁ λόγος ‘учение’).

В Древней Греции врачом, уделившим особое внимание этическим нормам врачевания, был Гиппократ - знаменитый целитель, происходивший с о-ва Кос. Именно Гиппократ в своих трактатах отразил неразрывную связь медицины с этикой. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Этические воззрения, требования и запреты Гиппократа изложены в книгах «Гиппократова корпуса»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления».

Изучив вышеупомянутые трактаты, мы выделили восемь этических принципов Гиппократа, связанных с отношениями врача с пациентами, с коллегами, с его нравственными качествами.

Эти принципы следующие:

1. Принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного.

2. Принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование.

3. Принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам.

4. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами.

5. Принцип врачебной тайны и конфиденциальности.

6. Обязательства перед учителями.

7. Обязательство передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами.

8. Обязательства профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения.

В нашей статье мы сравним врачебную этику Гиппократа с современной и рассмотрим, насколько изменились этические принципы в медицине.

Главным принципом как в современной медицине, так и в этике Гиппократа является принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного. «Клятва» Гиппократа гласит: «Я направлю режим больных к их выгоде… <…> В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного» («Клятва» ). В Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «В работе врача недопустимо грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его достоинства, выражение неприязни или предпочтения другим пациентам. Врач обязан отдавать предпочтение интересам пациента, если это не причиняет ущерба самому пациенту или окружающим лицам» .

У Гиппократа большую роль играет принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование. В трактате «О благоприличном поведении» говорится, что врач вправе скрывать все подробности течения болезни, чтобы не ухудшать положение больного: «Все… до́лжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях… и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине… доведены были до крайнего состояния» («О благоприличном поведении», XVI ). Однако в современной медицинской этике, в отличие от этики Гиппократа, пациент вправе владеть полной информацией о диагнозе, о цели предлагаемого лечения, о его возможных последствиях, о прогнозе в случае отказа от лечения.

Одним из ключевых принципов медицинской этики Гиппократа можно назвать принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам. «Клятва» гласит: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла… Я не вручу никакой женщине абортивного пессария» («Клятва» ). В современном медицинском обществе существует различные точки зрения на проблему эвтаназии и абортов, однако большинство врачей придерживается точки зрения Гиппократа. Например, в Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима» . А право врача отказаться от проведения аборта закреплено в Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности» . Что касается нашей страны, то в июне 2014 г. в белорусский закон о здравоохранении были внесены изменения и дополнения, которые коснулись в том числе и вопросов искусственного прерывания беременности. Теперь право белорусских врачей отказаться проводить аборт, если это противоречит их убеждениям, закреплено законом, однако новые положения пока не вступили в силу.

Особо выделить следует принцип обязательства об отказе от интимных связей с пациентами. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда… будучи далек… от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами» («Клятва» ). В наши дни также считается некорректным вступать в интимные связи с пациентами. Таким образом, данный принцип в современной медицинской этике полностью согласуется с учением Гиппократа.

На наш взгляд, один из главнейших принципов в медицинской этике - принцип врачебной тайны. В «Клятве» говорится: «Что бы при лечении… я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской… я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» («Клятва» ). В современном обществе данный принцип несколько видоизменен. Например, в одной из статей Кодекса врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Врач может сообщать сведения о состоянии здоровья пациента близким родственникам… а также органам здравоохранения и правоохранительным органам в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь» .

Немаловажным принципом считается принцип обязательства перед учителями. В «Клятве» говорится: «Клянусь… считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах» («Клятва» ). В современном медицинском обществе будущие врачи также обещают оказывать уважение своим учителям, что закреплено в Женевской декларации Международной медицинской ассоциации: «Я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают» .

Также важен принцип обязательства передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами. «Клятва» гласит: «Клянусь… наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам» («Клятва» ). В трактате «Наставления» говорится: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного… просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного» («Наставления», VIII ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Врач при возникновении у него профессиональных затруднений обязан немедленно обратиться за помощью к компетентным специалистам» .

Последним из выделенных нами принципов является обязательство профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения. В «Клятве» говорится: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство» («Клятва» ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Основным условием успешной врачебной деятельности является профессиональная компетентность врача и его высокие нравственные качества. Врач обязан повышать свою квалификацию в течение всей профессиональной деятельности» .

Таким образом, в современной медицине одни из принципов врачебной этики Гиппократа практически не изменились, другие претерпели некоторые изменения, а третьи вызывают споры как среди медиков, так и в обществе. Их объединяет то, что они не перестали существовать с окончанием эпохи Гиппократа, но продолжают в той или иной мере сохранять свою актуальность и развиваться вместе с эволюцией общества.

Литература

1. Гиппократ . Избранные книги / Гиппократ; пер. с греч. проф. В. И. Руднева; ред., вступ. статьи и прим. проф. В. П. Карпова. - Москва: Гос. изд. биол. и мед. литры, 1936. - 736 с.

2. Кодекс врачебной этики Республики Беларусь [Электронный ресурс]. - 1999. - Режим доступа: http:// www.beldoc.by/ documents//. - Дата доступа: 01.04.2015.

3. Шамов , И . А . Биоэтика: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / И. А. Шамов, С. А. Абусуев. - Махачкала: Изд-во ДГМА, 2001. - 446 с.

Сведения об авторе (сентябрь 2015 г.): Стабрэдава Аляксандра Анатольеўна - студэнтка 2-га курса спецыяльнасці «Класічная філалогія» філалагічнага факультэта Беларускага дзяржаўнага ўніверсітэта (Мінск).

Выходные данные : Філалагічныя штудыі = Studia philologica: зб. навук. арт. / пад рэд. Г. І. Шаўчэнка , К. А. Тананушкі ; рэдкал.: А. В. Гарнік [і інш.]. - Вып. 8. - Мінск, 2015. - C. 75–78.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все многообразие врачебного нравственного опыта понятием “биомедицинская этика”, то обнаружим, что сегодня она существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами - либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

1. Принцип не навреди (модель Гиппократа)

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в “Клятве”, а также в книгах “О законе”, “О врачах” и др. Гиппократа называют “отцом медицины”. Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.

В древних культурах - вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой - способность человека врачевать свидетельствовала о его “божественной” избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.

Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (2830 г. до н.э.) - жрец, который впоследствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия - бога медицины в древнегреческой цивилизации.

Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы моральные обязанности врача: “считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной” .

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что впоследствии, в христианской морали, станет идеальной нормой отношения человека к человеку - “люби ближнего своего как самого себя”, “любите врагов ваших” (Мф. 5,44) - в профессиональной врачебной этике является реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они не теряют своего значения и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то “Декларация”, “Присяга” и т.п., свой стиль, особую форму выражения.

Примером документа, созданного в режиме “модели Гиппократа”, является “Клятва российского врача”, принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.:

“Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.

Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.

Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.

Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.

Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством” .

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать “моделью Гиппократа”. Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе о пользе больного, о врачебной тайне.

Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип “не навреди”. В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости” В культурно-историческом контексте этики Гиппократа принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия, ту исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало - свою жизнь.

2. Принцип делай добро (модель Парацельса)

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1341 гг.). К.Г. Юнг так писал о Парацельсе: “В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но так же и в области эмпирического психического лечения” .

“Модель Парацельса” - это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то “модель Парацельса” - это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.

В границах “модели Парацельса” в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater - “отец”, распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова “отец” в патернализме фиксирует, что “образцом” связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и “целебность”, “божественность” самого “контакта” врача и больного.

Эта “целебность” и “божественность” определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип “делай добро”, благо, или “твори любовь”, благодеяние, милосердие. Врачевание - это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. “Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов” (Иак. 1,17). Максим Исповедник писал: “Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога” . Парацельс учил: “Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь” .

В Средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека проявляли себя и фиксировались в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание собственно болезни - это прежде всего состояние переживания боли. Но боль так же, как и радость, благодарность - это человеческое чувство. “А чувство, - учил Августин Блаженный (354-430 гг.), - есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело”. Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, “боль не содержится в ножевой ране, так как чисто механическое повреждение не заключает в себе боли” . Душа же является для тела деятельным и управляющим принципом .

Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: “Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности” . Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека “лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина - духовного человека и его душу” .

Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: “Тот, кто больше верит, излечивается лучше” .

В конце XIX века З.Фрейд десакрализирует патернализм, констатируя либидоносный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия ”трансфер” и “контртрансфер” являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатирует ”целебный” характер личной включенности врача в лечебный процесс. С другой - говорит о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и как средстве психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.

Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. З. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, “должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении” . Очевидно, речь идет не только о ”безупречности” как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося и на особенностях природы лечебной деятельности, и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о “безупречности” как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

3. Принцип соблюдения долга (деонтологическая модель)

Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”.

Термин деонтология (от греч. deontos - должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века профессором Н.Н. Петровым. Н.Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику - которая в России была “отменена” после переворота 1917 года за ее связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о “должном” находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с “должным” и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам.

Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером этой модели может служить хирургическая деонтология, Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила:

“хирургия для больных, а не больные для хирургии”;

“делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;

“для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;

“идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;

“информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Симптоматично, что с точки зрения Н.Н. Петрова “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции” .

Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:

Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

Вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.

Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами” .

Принцип “соблюдения долга” - основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип “соблюдения долга” не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от “приятного и неприятного,” “полезного и бесполезного” и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию “долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы “точно сформулированных правил поведения” разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям.

4. Принцип уважения прав и достоинства человека (биоэтика)

В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об “осторожности в высказываниях при пациентках”, “о завоевании доверия”, “о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке” , в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае, “права плода на жизнь” и “правом женщины на аборт”. Еще одним примером таких проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание пациента, восходящее до осознания “права на достойную смерть”, вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило “не навреди”, но и заповедь - “не убий”.

В современной медицине речь идет уже не только о “помощи больному”, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными “физическими” и “метафизическими” (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится “прогностической”. Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе полагает, что прогностическая медицина “поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней”. Но только одно “но”, с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это - “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией” .

Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом. Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах XX века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение “основного вопроса” медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или “первичности” авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не “вторичное” участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

Конфликт “прав”, “принципов”, “ценностей”, а по сути - человеческих жизней и судеб культуры - реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Профессор Б.Г.Юдин полагает, что “биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества” . Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие наряду с медиками священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993 г.). В Разделе III “Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации” статья 16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области”.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей - модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующие эпохи, неразрывно связано с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии - это значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Старец Нектарий Оптинский учил: “Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваша научность не портила нравственности, а нравственность - научности, то получится полный успех вашей жизни” Жильсон Э. Разум и откровение в Средние века. - “Богословие в культуре Средневековья”. Киев. 1992, с. 31.“О Боге, человеке и мире: из откровений святых отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви“. М. 1995, с. 19.

    Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая Клятва. После 

    Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в Клятве Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. В книге О враче перечисление моральных качеств врача начинается с благоразумия, первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги О враче резюме Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться. Это отнесение врачебной тайны к доблестям души представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики , в особенности - тех ее этапов, когда делались попытки 

Врачебная этика Гиппократа 

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку , пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда Я...воздержусь от причинения всякого вреда... , - говорится в Клятве (6). Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятро-генная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод Старое правило primum поп посеге (