Страхование осуществляется на основании договора личного страхования, заключаемого гражданином или юридическим лицом
Под несчастным случаем понимается внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, результатом которого является нанесение вреда здоровья застрахованного.
«Внезапность» означает, что несчастный случай должен быть относительно кратковременным событием (это не относится к его последствием, т.е. нанесению вреда здоровью пострадавшего).
Если человек длительное время подвергался вредным воздействиям окружающей среды, то эти воздействия нельзя классифицировать как несчастный случай.
Точно так же подрыв здоровья вследствие чрезмерных нагрузок в течение длительного времени, например при занятиях спортом, нельзя рассматривать как несчастный случай.
Загорая на солнце, отдыхающий заснул и получил сильные ожоги.
Признак внезапности отсутствует, так как воздействие солнца на организм человека было постепенным.
Лыжник наехал на дерево, упал и получил травму.
Удар о дерево следует классифицировать как внезапное действие.
Понятие внезапности также включает в себя элементы неожиданного, непредвиденного и неизбежного. Это означает, что в определенных случаях длящееся относительно продолжительное время событие можно рассматривать как внезапное.
Например, как несчастный случай следует классифицировать смерть застрахованного, наступившую вследствие продолжительного вдыхания ядовитых газов из неисправной печи, если он не смог заметить утечки газа, который не имеет ни цвета, ни запаха, либо не успел ничего предпринять, так как потерял сознание.
Внешний характер воздействия.
Классифицируемые как несчастный случай воздействия на человека могут быть механическими, химическими, термическими и электрическими. Органические и функциональные изменения, происходящие в организме человека в течение всей его жизни, являются внутренними воздействиями, например инсульт или инфаркт, и не относятся к этой категории событий. Как внешнее воздействие могут рассматриваться и собственные действия людей.
Воздействие на организм человека
Под воздействием, классифицируемым как несчастный случай, в страховании понимают как явление природы, например пожар, гололедица, так и действия самих людей, наносящие вред их здоровью.
Непрерывный характер
Воздействие на организм человека в страховании рассматривается как несчастный случай лишь при условии, что в результате его наступления здоровью застрахованного непредвиденного был нанесен вред. Самоубийство, а также причинение застрахованным самому себе телесных повреждений не включаются в страховое покрытие.
Следует подчеркнуть, что признак непредвиденности относится не к событию, а к вреду, нанесенному здоровью застрахованного лица в результате его наступления. Как неумышленный следует рассматривать вред здоровью, нанесенный в результате самообороны или при попытке спасения человеческой жизни. События, произошедшие в результате грубой неосторожности застрахованного лица в результате его наступления.
Как неумышленный следует рассматривать вред здоровью, нанесенный в результате самообороны или при попытке спасения человеческой жизни.
События, произошедшие в результате грубой неосторожности застрахованного лица, также признаются страховым случаем, если страховщик не сможет доказать, что вред здоровью был нанесен умышленно.
Нанесение вреда здоровью застрахованного
Внешнее воздействие на организм человека является несчастным случаем, если непосредственным результатом этого события является нанесение вреда здоровью застрахованного в смысле нарушения анатомической и физиологической целостности организма. Поэтому имущественный ущерб, возникший вследствие внешнего воздействия на застрахованного, например повреждение протезов конечностей, зубных протезов или очков, не подлежит возмещению по этому виду страхования. Для выплаты страхового возмещения не важно, какого рода вред был нанесен здоровью застрахованного. Термин «нанесение вреда здоровью» не ограничивается по смыслу непосредственными телесными повреждениями. Достаточно, если в результате внешнего воздействия застрахованному была нанесена психическая травма, которая может выражаться в нервном возбуждении, шоке, озлобленности т.д.
Важно подчеркнуть, что для признания события страховым случаем необходимо наличие причинно-следственной взаимосвязи между несчастным случаем, нанесением вреда здоровью застрахованного и ущербом, подлежащим страховому возмещению. Бремя доказательства возложено законом на страхователя.
Несчастным случаем также считаются события, при которых вследствие физического перенапряжения у застрахованного лица происходит вывих отделов позвоночника или суставов конечностей либо растяжение или разрыв мышц, сухожилий, связок или суставных сумок.
Таким образом, несчастным случаем признается не только вред, нанесенный здоровью застрахованного в результате внезапного внешнего воздействия, но и вследствие чрезмерной физической нагрузки. При этом имеются в виду сознательные действия самого застрахованного, ведущие к чрезмерному напряжению сил, что, в свою очередь, наносит вред его здоровью в виде вывихов, растяжений и разрывов.
Повреждения межпозвонковых дисков и мениска, относящиеся к возрастным изменениям в организме, но проявившееся после сильной физической нагрузки, исключаются из страхового покрытия. Это объясняется тем, что с анатомической точки зрения межпозвонковые диски и мениск являются хрящами, а не сухожилиями, связками, мышцами или суставной сумкой. Таким образом, указанное расширение страхового покрытия распространяется только на типичные травмы, полученные в результате занятий спортом.
Исключение из страхового покрытия
В составе исключений выделяются две группы: определенные события и определенные виды ущербов.
Исключения из страхового покрытия составляют следующие события, которые по всем признакам хотя и являются несчастным случаем, но на последствия которых страховое покрытие не распространяется.
Несчастные случаи, произошедшие вследствие психических расстройств или нарушений сознания, в том числе вызванных алкогольным или наркотическим опьянением застрахованного лица, а также инсультом, эпилептическим припадком или судорогами, распространяющимися на все тело. Страховые гарантии сохраняются, однако, если эти расстройства или припадки были вызваны событием, входящим в страховое покрытие по договору.
Несчастные случаи, в которые попал застрахованный в результате совершения или попытки совершения им противоправных действий.
Военные действия, гражданские войны и иные внутренние беспорядки, если застрахованный принимал или гражданская война застали застрахованное лицо неожиданно за рубежом, то на него распространяется страховая защита по этому виду страхования в течение семи дней.
Несчастные случаи, произошедшие с застрахованным при управлении летальными аппаратами, в том числе спортивными, или в момент нахождения в них в качестве члена экипажа (в случае, если это профессиональная деятельность застрахованного). Эти риски могут быть включены в страховое покрытие при заключении специальных договоров страхования через Германское общество воздухоплавателей. Кроме того, в настоящее время некоторые страховщики уже предлагают соответствующее дополнительное страховое покрытие в рамках добровольного страхования от несчастных случаев.
Гоночные соревнования на моторных транспортных средствах. Страховое покрытие не распространяется не только на водителя, но и на остальных людей, находящихся в салоне транспортного средства, участвующего в гонках.
Несчастные случаи, вызванные воздействие атомной энергии. Исключением является не только ущерб, нанесенный ядерным излучением, но и несчастные случаи в результате взрывов, резкого изменения давления, вследствие наступившей паники и т.д.
Из страхового покрытия исключается вред, нанесенный здоровью застрахованного в результате следующих событий:
Из страхового покрытия исключается поражения, вызываемые всеми видами ионизирующих лучей. Если причиной заболевания является лучевая терапия, то страховая защита сохраняется при условии, что эта терапия была назначена для лечения последствий несчастного случая, застрахованного по соответствующему договору. Лица, по роду своей деятельности подвергающиеся повышенному лучевому облучению, могут застраховать риск профессионального заболевания путем включения соответствующих оговорок в договор страхования от несчастных случаев или путем заключения специальных договоров страхования.
Проведение терапевтических мероприятий и хирургического вмешательства, если они не были вызваны необходимостью лечения последствий несчастного случая.
Для лиц определенных профессий, связанных с повышенным риском инфекционных заболеваний, например врачей, среднего медицинского персонала, возможно включение этих рисков в страховое покрытие в случаях, когда попадание возбудителей болезни в организм застрахованного произошло через повреждение кожи или путем инъекции.
Инфекционных заболеваний.
Страховое покрытие сохраняется, однако, если возбудитель инфекционного заболевания попал в организм застрахованного лица в результате травм или ранений, полученных вследствие несчастного случая, включенного в состав страхового покрытия по данному договору. Незначительные повреждения кожи и слизистой оболочки, через которые возбудители болезни могли попасть в организм застрахованного сразу же или по прошествии определенного времени, не считаются травмами в результате несчастного случая.
Инфекционные заболевания носят характер болезни. Именно поэтому они исключаются из страхового покрытия по договорам страхования от несчастных случаев. Ответственность страховщика сохраняется только в тех случаях, когда в начале цепочки причинно-следственных взаимосвязей находится страховой несчастный случай и возбудитель заболевания попадает в организм застрахованного лица в результате поражения, вызванного этим несчастным случаем. Заболевание СПИДом и его последствия также составляют исключения из страхового покрытия, если инфицирование произошло через мелкие поражения кожи или слизистой оболочки.
Отравления вследствие принятия твердых или жидких веществ через глотку.
Следует подчеркнуть, что именно попадание отравляющих веществ в организм через глотку является основным условием для исключения из страхового покрытия. Если застрахованный вдыхает отравляющее вещество или получает его в виде инъекции, то страховое покрытие сохраняется.
Получение отравляющего вещества через глотку означает также, что застрахованный сам предпринимает действия, посредством которых оно попадает в организм. При этом не имеет значения, действовал ли он добровольно или по принуждению, осознанно или находясь в неведении. Если отравляющее вещество попало в организм застрахованного через действия третьих лиц, то ответственность страховщика сохраняется.
Исключение из страхового покрытия предоставляют собой грыжи белой линии живота и паховые грыжи, за исключением случаев, когда они возникли вследствие насильственного внешнего воздействия на застрахованного.
Страховое покрытие не распространяется на травмы межпозвонковых дисков, а также кровотечение внутренних органов, если только они не были вызваны страховым несчастным случаем.
Исключение из страхового покрытия составляют также нервные расстройства, являющиеся психической реакцией застрахованного на определенные события.
Некоторые компании страхуют несчастные случаи, произошедшие в результате нарушения сознания застрахованного вследствие алкогольного опьянения. При управлении транспортным средством, однако, максимальная граница содержания алкоголя в крови не должна превышать 1,3%
Ряд страховщиков предлагает также страхование так называемого пассивного риска военных действий.
Виды страховых гарантий
Добровольное страхование от несчастных случаев платы на случай смерти предлагает широкий спектр страховых гарантий, которые включаются в договоры по соглашению сторон. Заключая договор страхования, страхователь вправе свободно выбирать вид и объем страхового покрытия.
Важнейшей гарантией, предоставляемой страхователем от несчастных случаев, является гарантия страховых выплат на случай инвалидности, которая обязательно включается в договор. Остальные виды гарантий согласовываются по усмотрению сторон дополнительно. Страховые выплаты по инвалидности включают в себя:
Страховые выплаты на случай смерти
Ежедневное денежное пособие
Ежедневное денежное пособие в период пребывания в больнице
Денежное пособие в период выздоровления, в том числе оплата санаторного лечения, космических операций и т.д.
Жизнь человека связана с перечнем различных ситуаций и случайностей, которые не всегда носят положительный характер. Несчастный случай может произойти в любой сфере деятельности. По этой причине важно заранее защитить себя от возможных последствий, купив страховку. В случае происшествия человек сможет рассчитывать на компенсацию нанесенного ущерба.
Взаимодействие с опасными предметами, которые используются для изготовления продукции, повышает вероятность получения травмы. Государство стремится защитить права рабочих и обязывает работодателя страховать сотрудников от происшествий на производстве. Закон позволяет владельцу бизнеса уменьшить свою ответственность перед работниками и переложить возможные выплаты на плечи страховых компаний.
Однако необходимо заранее четко понимать, в чем состоит различие между страховым несчастным случаем на производстве и просто несчастным случаем, произошедшим во время осуществления деятельности.
Следует помнить, что любое происшествие, согласно действующему законодательству, подлежит расследованию со стороны работодателя. Не все случаи попадают под список рисков, за которые полагается компенсация. Чтобы учесть все нюансы, необходимо заранее изучить информацию о том, что такое страховой случай на производстве.
Понятие
Следует помнить, что сообщать страховщику необходимо только о страховых несчастных случаях, произошедших на производстве. По этой причине необходимо заранее четко представлять, чем отличается обычное происшествие от того, за которое можно получить компенсацию.
Страховой случай на производстве — это подтвержденный факт нанесения вреда здоровью человека, который был предварительно защищен от возможного происшествия на производстве. Наступление случая влечет за собой возникновение обязательств у компании, реализовавшей полис.
Согласно определению, факт несчастного случая должен быть подтвержден в установленном порядке. Происшествие должно соответствовать положениям, указанным в Трудовом кодексе РФ и в Постановлениях Министерства труда. Это значит, что любой несчастный случай, который произошел во время осуществления деятельности на предприятии с застрахованным лицом, считается страховым, если было проведено расследование в установленном порядке на предмет соответствия рискам, зафиксированным в полисе, и были оформлены все необходимые документы.
Страховая организация обязана предоставить выплату, если происшествие имеет следующие признаки:
- входит в перечень страховых рисков;
- случилось с лицом, которое было предварительно застраховано;
- расследование проводила комиссия, и операция была выполнена в соответствии с действующим законодательством в установленном порядке;
- итогом операции стало оформление надлежащим образом комплекта материалов расследования и документации.
Должно быть оформлено в строгом соответствии со всеми требованиями, предъявляемыми к этому документы, иначе возможны спорные ситуации по страховым выплатам.
Является ли страховым случаем ДТП на парковке, можно узнать .
Если хоть один пункт не соответствует происшествию, страховая компания получает право отказаться от произведения выплаты и признать случай не страховым. Следует помнить, что правом на проведение экспертизы обладают органы Фонда социального страхования РФ. Однако их сотрудники приступят к проведению исследования только в случае, если страхователь предоставит им все необходимые материалы.
Проведение экспертизы служит завершающим этапом в оформлении результатов расследования происшествий на производстве. Предварительное изучение случившегося выполняется комиссией, сформированной в компании. Следует помнить, что действующее законодательство не фиксирует правила, которыми должна руководствоваться комиссия при проведении расследования.
Чтобы избежать возникновения противоречий, работодатель обязан сообщать в Фонд социального страхования обо всех происшествиях, которые случились во время выполнения трудовой деятельности с застрахованными лицами
Примеры
Чтобы происшествие на производстве признали страховым, оно должно соответствовать перечню требований.
Компания, предоставившая полис, согласится возместить ущерб, если случай произошел:
- во время рабочего дня на территории компании или за ее пределами;
- при работе на автомобиле в качестве сменщика;
- привлечение сотрудника организации для ликвидации аварий или иных чс;
- во время следования к месту выполнения действия на транспорте, который был предоставлен работодателем, или который принадлежит работнику, однако используется в производственных целях по распоряжению управляющего компании;
- во время осуществления межсменного отдыха при выполнении деятельности вахтовым методом;
- во время осуществления деятельности в сверхурочное время;
- при подготовке орудия производства к выполнению дальнейшей деятельности;
- во время выполнения операции, которая не входит в обязанности сотрудника, однако действие совершается в интересах работодателя;
- во время следования к месту прохождения командировки и назад.
Чтобы упростить понимание различий, необходимо ознакомить ознакомиться с перечнем примеров:
| Ситуация №1 | Случай будет считаться страховым, если курьер следовал к месту доставки и попал в аварию. Несмотря на то, что сотрудник находился за территорией фирмы, происшествие случилось во время осуществления трудовой деятельности. |
| Ситуация №2 | Человек, осуществляющий деятельность в качестве матроса, отправился на корабле в открытое море. Отдыхая от выполнения работ, он прогуливался по палубе и подвернул ногу. Такое происшествие тоже считается производственным и подразумевает выплату компенсации. |
| Ситуация №3 | Во время рабочего дня, литейщик выполнял операцию на станке и повредил руку. Травма является производственной, так как соответствует сразу двум критериям: сотрудник находился на территории организации и выполнял возложенные на него обязанности. |
| Ситуация №4 |
|
| Ситуация №5 | Работодатель разрешил водителю оставлять служебный автомобиль на стоянке возле его дома. Очередным утром, сев на транспорт, водитель отправился к месту осуществления деятельности. В процессе он попал в аварию и получил травму. Происшествие признают страховым. |
| Ситуация №6 |
|
| Ситуация №7 | 2 человека являлись напарниками и работали дальнобойщиками. Во время отдыха одного сотрудника, произошло ДТП. Случай будет признан по страховым по отношению к обоим водителям. |
Противоречия в законах
Согласно положениям ТК РФ, рассмотрению подлежат только происшествия, которые возникли во время выполнения трудовых обязанностей. Это значит, что работодатель вначале должен проверить, относится ли случившееся к разряду случаев, за которые полагаются выплаты со стороны страховой компании.
Однако на практике не всё так просто. При детальном изучении выходит, что факты, которые фиксирует статья 227 ТК РФ, противоречат положениям статьи 229 ТК РФ. Согласно нормам, которые фиксирует закон, принимать решение о признании произошедшей ситуации производственным несчастным случаем должна сформированная компанией комиссия. Однако действие необходимо выполнять на основании уже полученных материалов расследования.
Однако на практике выходит, что работодатель обязан 2 раза классифицировать произошедший случай как производственный. Первый раз действие выполняется, когда принимается решение о назначение комиссии, а второй — когда все материалы расследования оформлены. Выполнение операции не совсем логично. Сегодня противоречия разрешены внесением корректив в действующее законодательство.
Если страховой случай на производстве не признают
На практике нередко возникают разногласия между владельцем фирмы и работником относительно признания ситуации, повлекшей нанесение вреда здоровью, производственным происшествием. Владельцы компании стремятся сократить размер показателя производственного травматизма. По этой причине иногда они умышленно отказываются признавать происшествие несчастным производственным случаем.
Действия, которые должен выполнять сотрудник при возникновении подобной ситуации, зафиксированы в 231 статье ТК РФ. Специалист, права которого ущемляются, получает возможность обратиться в государственную инспекцию труда с просьбой изучить случай и обязать фирму предоставить выплату.
В бумаге необходимо изложить все нюансы случившегося и приложить перечень бланков, которые имеют отношение к происшествию. Кроме того, работник может подать заявление в суд с просьбой установить факт ущерба в результате случая, произошедшего на производстве.
Действующее законодательство не запрещает человеку одновременно подать заявление в суд и в государственную инспекцию труда
Кто имеет право на возмещение
Когда заключается договор на социальное страхование, его субъектами выступают:
- сотрудник, который будет застрахован;
- страхователь;
- страховщик.
Право получить выплату имеют сами застрахованные.
Если по какой-либо причине это невозможно, денежные средства выдаются:
- нетрудоспособным лицам, которые находились на иждивении сотрудника;
- дети работника;
- лица, состоявшие на иждивении и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет после гибели застрахованного работника.
Возможность получения выплаты не зависит от того, находится ли иждивенец в родстве с умершим или нет.
В случае гибели застрахованного выплаты осуществляются:
- несовершеннолетним до достижения возраста 18 лет ;
- учащимся очной форме обучения до окончания учебного заведения или достижения 23-летнего возраста;
- пожизненно, если лицо вышло на пенсию;
- неработающему члену семьи, который занят уходом за находившимися на иждивении умершего внуками, братьями, сестрами и детьми до достижения ими 14 летнего возраста или до изменения состояния здоровья.
Лица, не входящие в список не имеют право на получение компенсации.
Клиент всегда имеет возможность обратиться в суд для защиты своих имущественных прав.
При каких обстоятельствах возможен отказ вы страховой выплате по страховому случаю с военнослужащим, читайте .
Что происходит в случае смерти заемщика по страховому случаю при кредите в банке, можно узнать .
Страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (общая характеристика
Согласно Федеральному закону от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», ОСС от НС на П и ПЗ - это вид СС, с помощью которого осуществляется охрана жизни и здоровья граждан в процессе их трудовой деятельности.
ОСС от НС – обособленный вид обязательного социального страхования, финансовой основой которого являются взносы работодателей (их размер обусловлен размером фонда оплаты труда, а также характером условий труда – в зависимости от класса профессионального риска увеличивается тариф страхового взноса).
Цель данного вида страхования - возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного лица (работника) при осуществлении им трудовых обязанностей и в иных установленных законом случаях, путем предоставления ему страховой компенсации, а также оплаты расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
Субъекты отношений по ОСС от НС на П и ПЗ:
· страхователь (работодатель),
· страховщик (Фонд социального страхования РФ) и
· застрахованное лицо (наемный работник).
Право застрахованных на страховое возмещение возникает со дня наступления страхового случая .
Несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованному причинен вред здоровью, произошедшее при исполнении им трудовых обязанностей как на территории работодателя, так и за ее пределами, во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте работодателя, и которое повлекло временную (минимум 1 день) или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть, либо создало необходимость перевода застрахованного на другую работу.
Профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного в результате воздействия на него вредных производственных факторов, что повлекло временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Виды обеспечения по страхованию от НС на П и ПЗ:
1) пособие по временной нетрудоспособности – всегда 100 % среднего заработка независимо от страхового стажа пострадавшего лица;
2) страховые выплаты: единовременная и ежемесячные
3) дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
Если комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается пропорционально степени вины застрахованного, но не более чем на 25 %. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.
Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в % и указывается в акте о НС на П или в акте о ПЗ.
Право на получение страховых выплат (ежемесячных и единовременной) возникает у застрахованного лицасо дня наступления страхового случая (если при этом наступила стойкая утрата профессиональной трудоспособности, и что подтверждено бюро медико-социальной экспертизы (МСЭК)). Аналогичное право возникает у нетрудоспособных родственников застрахованного лица в случае его смерти.
Степень утраты трудоспособности при НС на П и ПЗ определяется органами МСЭК либо заключения специализированного мед.учреждения (профпатологии) – порядок утв. Правительством РФ.
Страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.
Виды обеспечения по страхованию:
1) пособие по временной нетрудоспособности – 100 % среднего заработка, независимо от страхового стажа. Заработок берется за 2 года до наступления страхового случая, либо за 24 кал. мес. до установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (освидетельствование МСЭК).
Работодатель обязан назначить выплату пособия по временной нетрудоспособности в течение 10 календарных дней со дня обращения застрахованного лица за его получением с необходимыми документами. Выплата осуществляется в ближайший после назначения пособия день, установленный для выплаты зарплаты.
2) страховые выплаты:
а) единовременная - определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной фиксированной суммы пособия.
Степень утраты профессиональной трудоспособности – это выраженное в % стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.
В 2012 г . макс.размер – 72701,2 руб.
б) ежемесячные – определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного за 12 мес. работы, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности (в кратном отношении к максимальной сумме, определенной законом « О бюджете ФСС РФ»).
Фактически максимальный размер страховой выплаты умножается на % утраты профессиональной трудоспособности, подсчитанный МСЭК
Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.
Размер страховых выплат может быть снижен пропорционально степени вины пострадавшего в несчастном случае на производстве, но не более чем на 25 %.
В 2012 г. макс размер ежемес. выплаты – 55900 руб.
3) дополнительные расходы , связанные с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая (эти последствия, как и нуждаемость в реабилитации, определяется МСЭК, как правило, одновременно при установлении процента утраты профессиональной трудоспособности).
Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в % и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.
Вред, возникший вследствие умысла застрахованного , подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.
Обязательное медицинское страхование (общая характеристика)
Правовая основа: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
ОМС - составная часть обязательного государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет страховых средств в объеме и на условиях, определяемых соответствующими государственными программами гарантированной бесплатной медицинской помощи.
Программы охватывают виды мед.помощи, потребность в которых в равной степени может возникнуть у каждого. Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Программа ОМС гарантирует гражданам минимальный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские услуги предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования или за плату. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы.
В условиях медицинского страхования граждане имеют право свободного выбора страховой медицинской организации , медицинского учреждения и лечащего врача.
Страховая мед.организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС.
Застрахованным лицам не может быть отказано в предоставлении мед.помощи по причинам, связанным с их местом постоянного проживания (это следует из правила о неограниченной сфере действия медицинского полиса в пределах РФ). Однако в законе имеется оговорка, что круг медицинских учреждений должен соответствовать договору медицинского страхования (т.е. если по страховому медицинскому полису лицо «приписано» к иному лечебному учреждению, плановая помощь в ином учреждении ему оказана не будет, за исключением острого течения заболевания, иных ситуаций необходимости срочной мед.помощи).
Оплата медицинских услуг при обязательном страховании осуществляется на основании тарифов, определяемых соглашением между страховыми организациями, государственными органами управления и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Виды мед.помощи , предоставляемой населению бесплатно :
1) скорая мед.помощь при состояниях, угрожающих жизни и здоровью гражданина или окружающих его лиц;
2) амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, диагностика, лечение);
3) стационарная помощь при острых заболеваниях, при плановой госпитализации, патологии беременности, родов, абортов, в период новорожденности.
Социальное обслуживание (общая характеристика)
Правовая основа:
1) ФЗ от 10.12.1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ»
2) ФЗ от 02.08.1995 N 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»
См.Проект ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» (РГ. 5.09.2011)
В настоящее время отношения в области социального обслуживания населения регулируются ФЗ от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» и от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».
С момента принятия в эти законы вносились многочисленные изменения, связанные с развитием законодательства РФ по вопросам полномочий законодательных и исполнительных органов гос. власти субъектов РФ, м/с, лицензирования, стандартизации и др.
Указ. законы сыграли важную роль в развитии системы соц. обслуживания населения в РФ. На их основе сформирована законодательная, материально-техническая база и кадровый потенциал, система управления и сеть учреждений соц.обслуживания различных типов и форм.
Социальным обслуживанием в РФ ежегодно охвачено около 19 млн. человек - пожилых граждан, инвалидов, семей с детьми, оказавшихся в ТЖС.
Социальное обслуживание (дополнительный вид социального обеспечения в натуральной форме) – это деятельность гос. или уполномоченных гос-вом органов по оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в ТЖС.
Социальное обслуживание может предоставляться в виде соц. услуг и материальной помощи, за счет страховых фондов и гос. бюджета, государственными и негосударственными организациями.
Виды социальных услуг :
1. материальная помощь – в виде денежных средств, продуктов питания, топлива и т.п.
2. социальное обслуживание граждан пожилого возраста и одиноких нетрудоспособных граждан на дому (соц.-бытовые и соц.-мед. услуги)
3. Социальное обслуживание в стационарных учреждениях
4. Предоставление временного приюта
5. Организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания
7. Реабилитационные услуги
1) соц. услуги, предоставляемые пожилым гражданам и инвалидам (гарантированы гос-вом и предоставляются, как правило, бесплатно):
Услуги по организации питания, быта, досуга
Санитарно-медицинские и санитарно-гигиенические услуги (в т.ч. на дому)
Организация получения образования
Социально-трудовая реабилитация
Содействие в организации ритуальных услуг.
2) социальные услуги детям:
Социальное обслуживание детей дошкольного возраста в дошкольных детских учреждениях (дневное пребывание в рабочие дни; для детей-сирот и оставшихся без попечения родителей; в приемной семье.
3) материальная помощь гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию.
Временный приют, консультативная и материальная помощь в связи с безработицей, стихийными бедствиями, вооруженными и межэтническими конфликтами.
Принципы социального обслуживания :
1) адресность; 2) доступность; 3) добровольность; 4) гуманность; 5) приоритетность предоставления социальных услуг несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации; 6) конфиденциальность; 7) профилактическая направленность.
Учреждения социального обслуживания - комплексные и территориальные центры социального обслуживания, приюты, дома-интернаты, дома ночного пребывания и др. (ст. 17 ФЗ от 10.12.1995 г. «Об основах социального обслуживания населения в РФ»)
Что такое страхование от несчастного случая? - Это страхование, предусматривающее выплату определенной страховой суммы при утрате трудоспособности или смерти, вызванной неблагоприятными случайными событиями в жизни человека.
В сознании же среднестатистического россиянина все намного проще:
несчастный случай - это неожиданное и маловероятное событие, как в популярном фильме «Бриллиантовая рука» - «упал, потерял сознание, очнулся - гипс», или пресловутый кирпич, упавший на голову. Хотя классик русской литературы ХХ века М. А. Булгаков утверждал устами своего персонажа Воланда, что «кирпич ни с того ни с сего, никому и никогда на голову не свалится». Наши соотечественники, как люди в большинстве своем образованные и к тому же не лишенные чувства юмора, именно так и воспринимают полис от несчастного случая - именно как полис «от кирпича на голову». Зачем он мне, рассуждает человек, если с 9-00 до 18-00 я сижу в офисе, а затем еду домой, где провожу все время с книгой или у телевизора? Что со мной, в принципе, может случиться? Вот спортсмены - велосипедисты, альпинисты, футболисты, либо шахтеры и люди других опасных профессий - дело другое. Им полис от несчастного случая действительно необходим.
Зачем нужно страховаться?
Такая житейская логика характерна и для многих тюменцев, это подтверждают страховщики. Представитель известной тюменской страховой компании отметил, что в вопросе страхования от несчастного случая россиянин по-прежнему надеется «на авось». Жители области идут на заключение договора о страховании жизни и трудоспособности в основном тогда, когда их вынуждают к этому обстоятельства. Например, человек решил приобрести квартиру по ипотеке, а кредит ни в одном банке не оформят без страховки, либо ребенок посещает спортивную секцию, где велика вероятность получения травмы. Специалисты отмечают, что в массе своей население упорно пренебрегает этими видами страхования, хотя на личное страхование тарифы очень невысоки, и любой работающий человек в состоянии оформить такой договор. Например, известные тюменские страховые компании предлагают льготные детские тарифы: застраховать чадо на год на сумму 100 тысяч рублей обойдется страхователю всего в 60 рублей. Страховщики также отмечают, что основными потребителями страховых программ от несчастных случаев по-прежнему остаются юридические лица, которые таким образом защищают жизнь и здоровье своих сотрудников. Частные клиенты оформляют только отдельные полисы от несчастных случаев. Но пока такая практика не очень распространена. Конечно, положительная динамика наблюдается, но процесс идет не так быстро, как хотелось бы, - замечают тюменские страховщики. И дело даже не в том, что они мечтают получить больше денег с населения - просто эти люди, как и мы все, добросовестно выполняют свою работу, зная не понаслышке, какую реальную выгоду сулит клиентам наличие страхового полиса на этот самый несчастный случай. Полис от несчастного случая компенсирует финансовые потери застрахованного не только в случае смерти, но и в случае временной или постоянной утраты трудоспособности. Рассмотрим случаи травм, которые можно получить в зимнее время года. В нашей стране каждый год неожиданно для коммунальных служб наступает зима, поэтому переломы рук и ног на скользких мостовых, не очищенных должным образом от снега и льда - весьма распространенное явление. Согласитесь, что и вам приходилось поскальзываться и падать на льду, который с завидной регулярностью «украшает» зимой наши тротуары, и то, что вы при этом не сломали и не вывихнули себе конечность, можно назвать везением. Но, увы, везет не всем и не всегда, а стандартный перелом конечности - это, в среднем, месяц на больничном. К сожалению, ситуаций временной или постоянной потери трудоспособности не так уж мало.
Упал, очнулся - гипс
Если человек трудится в фирме, которая основную часть зарплаты выдает «в конверте», потеря трудоспособности неизбежно больно ударит по карману по- страдавшего. В таком случае страховая выплата - реальная денежная компенсация. Следует отметить, что страхование от несчастного случая отличается от добровольного медицинского, поскольку в добровольном медицинском страховании страховая компания возмещает расходы на лечение человека в том или ином медицинском учреждении. При страховании же от несчастных случаев и болезней страховая компания компенсирует утраченный доход, связанный с наступлением несчастного случая, с вредом жизни и здоровью. Выплата производится непосред- ственно человеку при наступлении того или иного события в его жизни. Нужно четко проводить грань между несчастным случаем и заболеванием: например, если вы простудились и получили воспаление легких, то это - не несчастный случай, а заболевание. В таком случае в выплате вам откажут - надо было оформлять добровольное медицинское страхование (ДМС). Несчастный случай есть кратковременное внешнее нежелательное воздействие на человека, на его организм, которое вызывает причинение вреда здоровью. Травма, полученная при падении - это реальный несчастный случай, так же как и тот самый кирпич, падающий на голову. Не дай Бог, конечно. Чтобы привить населению привычку страховаться от несчастного случая, нужно очень много работать в этом направлении, отмечают тюменские страховщики. Отмечено, что если человек застраховал свою жизнь и здоровье, например, в связи с той же ипотекой, то при наступлении страхового случая, получив реальную выплату, клиент снова обращается в страховую компанию. Зачастую он же «агитирует» застраховаться от несчастного случая своих родных и знакомых. И еще. Не все знают, что страховая защи- та может предоставляться круглосуточно или только на период рабочего дня. Для физических лиц первый вариант предпочтительнее. Срок страхования не обязательно должен быть годовым, может и на срок менее месяца.
Почем здоровье для народа?
Теперь о цифрах. Мы уже говорили о льготном детском страховании. Для взрослых цены на страхование от несчастного случая также невысоки: его стоимость может составлять десятые доли процента от страховой суммы в год. Например, 1 процент, а то и того меньше - 0,7 или 0,5 - в зависимости от возраста и характера профессиональной деятельности человека. Если человек является боксером или парашютистом, то понятно, что страхование будет происходить на совершенно других условиях, нежели для офисного работника. Страховой тариф имеет сложную структуру и зависит от многих факторов, в соответствии с которыми присваиваются повышающие и понижающие коэффициенты. Но, как правило, тариф не превышает 1% от страховой суммы. Хотя исключения бывают: для профессиональных спортсменов он может переваливать за эту психологическую отметку. Те, кто активно занимаются любительским спортом, должны сообщить об этом страховщику - их застрахуют, но в этом случае будет присвоен более высокий коэффициент при расчете тарифа. В то же время, страхование от несчастного случая является низко убыточным видом страхования, и компании довольно часто сохраняют свою рентабельность, продавая такие полисы "пакетом" вместе с другими страховыми продуктами. Чем выше страховая сумма, тем больше ежемесячный или ежегодный страховой взнос. Если, к примеру, он хочет застраховаться от несчастного случая на миллион рублей, то годовая выплата в один процент составит 10 тысяч. Исходя из суммы страхования, будет рассчитываться ущерб, нанесенный здоровью человека при получении им травмы. Например, упал, ударился, рассек кожу на лице, получил синяк: при том что клиент застрахован на 1000000 руб., он получит выплату порядка 30 тысяч. Если же человек получил травмы более серьезные - переломы, сотрясение мозга и т.п. - сумма выплат будет существенно выше.
Как указано на сайте www.megaca.ru, можно проанализировать выплаты по конкретным страховым случаям.
1. Страхование на случай смерти в результате несчастного случая. Программа предусматривает выплату страхового обеспечения в размере 100% страховой суммы.
2. Страхование на случай наступления инвалидности в результате несчастного случая. Программа предусматривает выплату страхового обеспечения в случае наступления инвалидности в следующем порядке:
Первой группы - в размере 100% страховой суммы,
Второй группы - в размере 70% страховой суммы,
Третьей группы - в размере 50% страховой суммы.
3. Страхование на случай получения травмы. Размер выплаты застрахованному лицу страхового обеспечения зависит от характера и степени тяжести полученной им травмы. Выплата производится по таблице страховых выплат, где по каждому виду травм указаны проценты выплат от страховой суммы. С таблицей выплат клиент может ознакомиться заранее.
Условия договора:
Территория действия полиса - весь мир.
Время действия - 24 часа, 1 год.
На страхование принимаются лица от 16 до 75 лет.
Страховая сумма - от 5 до 150 тыс. $.
На страхование не принимаются инвалиды 1 и 2 групп.
Сколько стоит страхование от несчастного случая?
Сумма взноса зависит от вида деятельности (профессии) застрахованного лица и от страховой суммы. Примеры расчета страховых взносов:
Пример 1. Профессия: домохозяйка, учащийся, офис-менеджер, учитель. Пенсионеры. Страховая сумма 10000$ - взнос 60$ в год.
Пример 2. Профессия: руководитель, главный бухгалтер. Страховая сумма 10000$ - взнос 108$ в год.
А что у нас? Тюменские реалии: за цифрами и фактами мы обратились в местный филиал одной из ведущих страховых компаний России, к начальнику отдела личного страхования Алие Ерофеевой. Динамика роста в этом виде страхования есть, сообщила она, и весьма существенная, однако не надо забывать, что предприятия страхуют своих работников от несчастного случая. Итак, в 2006 г. от несчастного случая было застраховано 3 763 человека.
А в 2007 г. этим видом страхования воспользовались уже 87 168 человек, включая детей. Впечатляющая динамика, не правда ли? Максимальная страховая сумма, на которую в 2007 году застраховалось физическое лицо, составила 7 000 000 рублей, а максимальная страховая выплата по несчастному случаю в том же году составила 1 821 156 рублей.
Самая распространенная сумма, на которую страхуются физические лица - 100 000 рублей. Конечно, при заключении договора клиент может назвать практически любую сумму, однако, если означенная сумма превышает полмиллиона рублей, страховщик имеет право более дотошно проверить состояние здоровья данного страхователя, его материальное положение и т.д.
Самые распространенные травмы, по отзывам специалистов - это переломы рук и ног, которые чаще всего происходят в зимнее время. При страховом случае, в результате которого был получен перелом обеих костей предплечья, страховая выплата лицу, застрахованному на 100 000 рублей, составляет 10 000. Стоит отметить и существующие исключения из страхового покрытия. Возмещения не заплатят, если застрахованный пострадал, будучи в состоянии алкогольного опьянения, либо совершая преступление, а также находясь за рулем автомобиля, не имея прав, совершив самоубийство, или умышленно причинив вред собственному здоровью.
Возможно, страхование от несчастного случая еще не стало массовым, потому что наши граждане думают, что страховая компания приложит все усилия, чтобы избежать выплаты денег пострадавшему при наступлении страхового случая. Считается, что человеку придется собирать и приносить кучу бумаг из медицинских и прочих учреждений, и т.д. На самом деле перечень справок должен быть четко оговорен в соглашении, которое заключается между страхователем и страховщиком. Так что, подводя итог, следует заметить, что страхование жизни и здоровья - дело важное и нужное, а уж отправляться в страховую компанию прямо сейчас или отложить визит до следующего года - решать вам.
Марианна Тютюнник